C-reaktivt protein (CRP) og risiko for udvikling af cancer

Man kunne i sidste uge høre, se og læse den nyhed i dagspressen, at en simpel blodprøve kan afsløre øget risiko for udvikling af kræft  — eller, som det lidt dramatisk blev udtrykt i en artikel Morgenavisen Jyllandsposten: “Mens kræften endnu er skjult for både krop og kirurg, kan blodets indhold af et bestemt protein sladre om, at kræften lurer i det skjulte“ [se fx også omtalen  i Dagens Medicin, Berlingske Tidende, TV2-Nyhederne og B.T., samt på Københavns Universitets website og Herlev Hospitals website; eller prøv bare at google informationen].

Nyheden er baseret på resultaterne af en epidemiologisk undersøgelse, som er publiceret  i Journal of Clinical Oncology. Artiklen er frit tilgængelig på Internettet og jeg har nærlæst den. Hér er min vurdering af fakta:

• Det er korrekt, at den relative risiko (hazard ratio) for udvikling af cancer af enhver type er øget med 30% hos personer med en plasma-CRP over 3 mg/L, sammenlignet med risikoen hos personer med værdier under 1 mg/L.
• Det er lungekræft der trækker læsset, måske med et bidrag fra kræft i tyktarm og endetarm, mens risikoen for brystkræft faktisk har en tendens til at vise det modsatte, og risikoen for alle andre kræftformer ikke viser nogen tendens.
• Plasma-CRP var højere blandt ældre, blandt rygere (især storrygere), blandt folk der drak mere alkohol end Sundhedsstyrelsen anbefaler, blandt folk med et højt body-mass-index (dvs. tykke/fede) og blandt kvinder som fik p-piller, eller hormoner efter menopausen.
• De statistiske analyser viste en svækkelse af den selvstændige betydning af CRP for kræftrisikoen, når man korrigerede for disse forstyrrende/forvrængende faktorer (confounders); og da dataanalyserne kun er udført med kategoriserede faktorer (fx ‘aktuel ryger’, ‘tidligere ryger’, ‘aldrig ryger’), kan man ikke garantere, at korrektionen har været helt effektiv (residual confounding).
• En stor del af de blodprøver, der blev undersøgt, havde været opbevaret i en fryser i 12-15 år og stammer fra den del af  populationen, som bidrog med de fleste kræfttilfælde, nemlig de ældre. Hvis prøverne ikke er stabile i frosset tilstand, kan det måske have medført forvrængninger af resultaterne. Det er svært at vurdere.
• Artiklen indeholder ingen klinisk anvendelige estimater af de prædiktive værdier af  hverken ‘positive’ (dvs. plasma-CRP > 3 mg/L) eller ‘negative’ (dvs. plasma-CRP < 1 mg/L) resultater: Hvad betyder en given måleværdi for en given patients risiko for at få kræft?
• Artiklen indeholder heller ingen vurderinger af betydningen af måleusikkerheden på plasma-CRP  for usikkerheden ved vurderingen af folks individuelle risiko, herunder især ingen vurdering af betydningen af de forskelle der måtte være mellem målingerne i forskellige laboratorier.
• Der mangler — kort og godt — en medicinsk teknologivurdering.

Man skal altid vogte sig for at være skråsikker, men jeg vil alligevel vove det ene øje: Denne hér historie om CRP og kræftrisiko er en tynd kop te — og målinger af plasma-CRP (eller plasma hs-CRP, for at være helt korrekt) bliver aldrig nogensinde et brugbart værktøj i klinisk praksis!

Jeg vil følge op på sagen om 5 år og vil give alle min uforbeholdne undskyldning, hvis jeg tager fejl.

Kan IUPAC-nomenklaturen for analysenavne anvendes i klinisk prakis?

18-09-2008 :: Jeg har skrevet et indlæg til DSKB-Nyt, som skal publiceres senere på året — læs det hér. Du kan kommentere indlægget nedenfor!

12-07-2008 :: Der er lige så stille ved at komme gang i en helt central diskussion om anvendeligheden af den såkaldte IUPAC/IFCC/NPU-nomenklatur for analysenavne i daglig klinisk praksis, fx i elektroniske patientjournaler.

Jeg har i mange år forsøg at påpege det væsentlige problem, at disse snørklede analysenavne er så forskellige fra de navne der anvendes i dansk lægefaglig litteratur og i den daglige kommunikation, at de kliniske biokemiske afdelingers forsøg på at påtvinge klinikerne brugen af nomenklaturen er skadelig.

Du kan finde mine argumenter, min dokumentation, og forskelligt andet om brugen af det danske sprog samlet hér.

Om hjemtagning af analyser…igen-igen!

23-04-2010:  Lægeforeningen har sat fokus på behovet for udvikling af nationale kliniske retningslinjer indenfor alle områder.

Da kliniske biokemiske analyser indgår i mange retningslinjer, er det vigtigt at kvaliteten af målingerne, de tilhørende referenceintervaller og  informationer om fortolkning af analyseresultaterne overalt er gode og ensartede.

Det kan ikke garanteres for specielle eller avancerede analyser, hvis udførelsen spredes på mange forskellige laboratorier, så hér er endnu et argument imod hjemtagning af analyser.

23-10-2009: Nu er alle 3 faser af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse’s projekt om afbureaukratisering af sundhedsvæsenet fuldendt.

• Fase 1: Klik hér
• Fase 2: Klik hér
• Fase 3: Klik hér

Skal klinisk biokemi bidrage med at droppe hjemtagning af analyser, og i stedet gøre en indsat for atter at få centraliseret udførelsen af specialanalyser? Mine argumenter for at gøre dette kan læses nedenfor.

10-10-2008: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har sat fokus på det daglige bureaukrati i sundhedsvæsenet. Målet er at få frigjort flere resurser til vores kerneopgaver.

Klinisk biokemi kan bidrage til projektet med at få bremset den bureaukratiske trafik af penge frem og tilbage over grænserne mellem regionerne, som er knyttet til de nuværende detaljerede afregninger af vores ydelser.

Laboratorierne rundt omkring kan få centralt forhandlede og årligt regulerede tilskud, baseret på deres produktionstatistikker og -omkostninger. Og udover at det vil kunne spare en masse administration, så vil det samlet set også medføre lavere produktionsomkostninger, bedre kvalitet og bedre klinisk service.

31-05-2008: Det er blevet en udbredt sport indenfor klinisk biokemi at ’hjemtage’ analyser, dvs. at sætte nye analyser op på sit lokale laboratorium — i stedet for at sende patientprøver til eksternt laboratorium, som allerede udfører analyserne.

Det drejer sig typisk om lidt specielle biokemiske analyser, som ellers kun udføres på laboratorier nogle få steder i landet, fx på Statens Serum Institut.

Der kan være flere bevæggrunde til at ville hjemtage analyser, og de kan kategoriseres i to grupper:

1. Et ønske om at forbedre serviceringen af sine lokale brugere (rekvirenter) med:

• Kortere svartider
• Bedre kvalitet af målingerne
• Bedre lægefaglig rådgivning vedrørende indikationerne for brug af analyserne og fortolkningen af resultaterne

2. Kassetænkning

• Det eksterne laboratorium befinder sig i en anden region (eller er kommercielt), så der skal penge på bordet, når det bruges.

Mine observationer peger på kassetænkning som den helt dominerende bevæggrund til at ville hjemtage analyser, dvs. at der ikke (eller kun sjældent) findes et fagligt velbegrundet incitament for at gøre det.

Og hvad værre er: Ønsket (eller kravet) om at hjemtage analyser kommer aldrig fra hverken det lokale laboratorium eller dets brugere, men fra en administrator et sted oppe i systemet, som har spottet en mulig besparelse i det regnskab han/hun er sat til at passe.

Set i det store perspektiv, dvs. set fra hele Sundhedsvæsenets synsvinkel, er hjemtagninger af biokemiske analyser — fra ét eller få laboratorier i Danmark, til en række små lokale labora­torier — oftest et spild af resurser:

• Udgifterne til udførelsen af en given biokemisk analyse er meget afhængig af hvor mange prøver der kan analyseres af gangen, dvs. at der er klare økonomiske fordele ved at samle opgaven på få laboratorier, når der er tale om ret sjældent rekvirerede analyser.
• Hvis en ret sjældent anvendt analyse skal udføres på mange forskellige små laboratorier, så vil de af rationaliseringshensyn ’samle prøver til bunke’ (batches), dvs. at svartiden forlænges. Det kan have nogle negative konsekvenser for rekvirenterne, og ikke mindst de patienter det berører.
• Specielle analyser kræver specielle faglige kompetencer, både vedrørende de lægefaglige problemstillinger og de måletekniske problemstillinger der måtte være knyttet til en given analyse. Det er let at samle sådanne kompetencer på et eller få laboratorier, mens en spredning af analyserne på mange laboratorier med stor sandsynlighed vil medføre et tab af faglig ekspertise, dvs. en forringelse af kvaliteten af den leverede ydelse.

Metodesammenligninger i klinisk biokemi

Jeg skrev i 2005 en artikel i Klinisk Biokemi i Norden om emnet metodesammenligning, fordi, som jeg indledte med at bemærke — »Vi bruger mange resurser indenfor klinisk biokemi på at sammenligne forskellige målemetoder og procedurer…«

Artiklen var i al væsentlighed en præsentation af de principper og værktøjer som de to frem­trædende engel­ske professorer i statistik — Douglas Altman og Martin Bland — anbefaler til formålet, baseret på deres mange­årige arbejde med problemstillingen (se især denne artikel fra 1999).

Resultaterne af deres arbejde repræsenterer efter de flestes mening et state of the art, og det er derfor overraskende (og også lidt forstemmende), at man i kliniske biokemiske tidsskrifter hér i 2008 stadigt træffer på mange artikler, hvor data fra en metodesammenligning kun er analyseret (og vist) som en simpel lineær regression af metode A versus metode B. Og oftest med en ligning med de estimerede parametre, og — hvad der er aldeles meningsløst — med en p-værdi for en statistisk test af den hypotese, at korrelationskoefficienten skulle være nul (hvis det var en reel mulighed, så var der vel næppe grund til overhovedet at lave en metodesammenligning).

Hvorfor pokker er det sådan?

• Det kan ikke være fordi Altman & Bland’s model er svært tilgængelig, tværtimod!
• Skyldes det bare uvidenhed eller ugidelighed? At det bare er ’traditionen’ i det kliniske bioke­miske miljø, som ingen stiller spørgsmålstegn ved, og som man derfor altid slipper godt fra?

Godt er det i hvert fald ikke!

P-Creatininium, stofk. — eller hvad?

Der er måske ikke mange der ved det, hverken indenfor eller udenfor det kliniske biokemiske miljø i Danmark, men der udkæmpes i denne tid en ret hidsig strid mellem forskellige fraktioner i miljøet.

Striden handler om ord, eller mere præcist: Om betegnelserne for vores analyser.

På den ene side findes IPUPAC/IFCC/NPU-fundamentalisterne, som hævder at der vil gå fuldstændigt ged i al meningsfuld kommunikation, hvis man fraviger brugen af deres komplicerede & kanoniserede nomenklatur.

På den anden side findes en gruppe stædige dissidenter (som jeg er stolt af at tilhøre), som bl.a. fremfører det væsentlige argument, at vi ikke kan tillade os bruge navne (betegnelser, stavemåder), som klinikerne ikke forstår. Eller som de skal bruge unødvendigt meget tid på dechifrere betydningen af.

Jeg har samlet flere argumenter for mine synspunkter hér.