Om hjemtagning af analyser…igen-igen!

23-04-2010:  Lægeforeningen har sat fokus på behovet for udvikling af nationale kliniske retningslinjer indenfor alle områder.

Da kliniske biokemiske analyser indgår i mange retningslinjer, er det vigtigt at kvaliteten af målingerne, de tilhørende referenceintervaller og  informationer om fortolkning af analyseresultaterne overalt er gode og ensartede.

Det kan ikke garanteres for specielle eller avancerede analyser, hvis udførelsen spredes på mange forskellige laboratorier, så hér er endnu et argument imod hjemtagning af analyser.

23-10-2009: Nu er alle 3 faser af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse’s projekt om afbureaukratisering af sundhedsvæsenet fuldendt.

• Fase 1: Klik hér
• Fase 2: Klik hér
• Fase 3: Klik hér

Skal klinisk biokemi bidrage med at droppe hjemtagning af analyser, og i stedet gøre en indsat for atter at få centraliseret udførelsen af specialanalyser? Mine argumenter for at gøre dette kan læses nedenfor.

10-10-2008: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har sat fokus på det daglige bureaukrati i sundhedsvæsenet. Målet er at få frigjort flere resurser til vores kerneopgaver.

Klinisk biokemi kan bidrage til projektet med at få bremset den bureaukratiske trafik af penge frem og tilbage over grænserne mellem regionerne, som er knyttet til de nuværende detaljerede afregninger af vores ydelser.

Laboratorierne rundt omkring kan få centralt forhandlede og årligt regulerede tilskud, baseret på deres produktionstatistikker og -omkostninger. Og udover at det vil kunne spare en masse administration, så vil det samlet set også medføre lavere produktionsomkostninger, bedre kvalitet og bedre klinisk service.

31-05-2008: Det er blevet en udbredt sport indenfor klinisk biokemi at ’hjemtage’ analyser, dvs. at sætte nye analyser op på sit lokale laboratorium — i stedet for at sende patientprøver til eksternt laboratorium, som allerede udfører analyserne.

Det drejer sig typisk om lidt specielle biokemiske analyser, som ellers kun udføres på laboratorier nogle få steder i landet, fx på Statens Serum Institut.

Der kan være flere bevæggrunde til at ville hjemtage analyser, og de kan kategoriseres i to grupper:

1. Et ønske om at forbedre serviceringen af sine lokale brugere (rekvirenter) med:

• Kortere svartider
• Bedre kvalitet af målingerne
• Bedre lægefaglig rådgivning vedrørende indikationerne for brug af analyserne og fortolkningen af resultaterne

2. Kassetænkning

• Det eksterne laboratorium befinder sig i en anden region (eller er kommercielt), så der skal penge på bordet, når det bruges.

Mine observationer peger på kassetænkning som den helt dominerende bevæggrund til at ville hjemtage analyser, dvs. at der ikke (eller kun sjældent) findes et fagligt velbegrundet incitament for at gøre det.

Og hvad værre er: Ønsket (eller kravet) om at hjemtage analyser kommer aldrig fra hverken det lokale laboratorium eller dets brugere, men fra en administrator et sted oppe i systemet, som har spottet en mulig besparelse i det regnskab han/hun er sat til at passe.

Set i det store perspektiv, dvs. set fra hele Sundhedsvæsenets synsvinkel, er hjemtagninger af biokemiske analyser — fra ét eller få laboratorier i Danmark, til en række små lokale labora­torier — oftest et spild af resurser:

• Udgifterne til udførelsen af en given biokemisk analyse er meget afhængig af hvor mange prøver der kan analyseres af gangen, dvs. at der er klare økonomiske fordele ved at samle opgaven på få laboratorier, når der er tale om ret sjældent rekvirerede analyser.
• Hvis en ret sjældent anvendt analyse skal udføres på mange forskellige små laboratorier, så vil de af rationaliseringshensyn ’samle prøver til bunke’ (batches), dvs. at svartiden forlænges. Det kan have nogle negative konsekvenser for rekvirenterne, og ikke mindst de patienter det berører.
• Specielle analyser kræver specielle faglige kompetencer, både vedrørende de lægefaglige problemstillinger og de måletekniske problemstillinger der måtte være knyttet til en given analyse. Det er let at samle sådanne kompetencer på et eller få laboratorier, mens en spredning af analyserne på mange laboratorier med stor sandsynlighed vil medføre et tab af faglig ekspertise, dvs. en forringelse af kvaliteten af den leverede ydelse.

Metodesammenligninger i klinisk biokemi

Jeg skrev i 2005 en artikel i Klinisk Biokemi i Norden om emnet metodesammenligning, fordi, som jeg indledte med at bemærke — »Vi bruger mange resurser indenfor klinisk biokemi på at sammenligne forskellige målemetoder og procedurer…«

Artiklen var i al væsentlighed en præsentation af de principper og værktøjer som de to frem­trædende engel­ske professorer i statistik — Douglas Altman og Martin Bland — anbefaler til formålet, baseret på deres mange­årige arbejde med problemstillingen (se især denne artikel fra 1999).

Resultaterne af deres arbejde repræsenterer efter de flestes mening et state of the art, og det er derfor overraskende (og også lidt forstemmende), at man i kliniske biokemiske tidsskrifter hér i 2008 stadigt træffer på mange artikler, hvor data fra en metodesammenligning kun er analyseret (og vist) som en simpel lineær regression af metode A versus metode B. Og oftest med en ligning med de estimerede parametre, og — hvad der er aldeles meningsløst — med en p-værdi for en statistisk test af den hypotese, at korrelationskoefficienten skulle være nul (hvis det var en reel mulighed, så var der vel næppe grund til overhovedet at lave en metodesammenligning).

Hvorfor pokker er det sådan?

• Det kan ikke være fordi Altman & Bland’s model er svært tilgængelig, tværtimod!
• Skyldes det bare uvidenhed eller ugidelighed? At det bare er ’traditionen’ i det kliniske bioke­miske miljø, som ingen stiller spørgsmålstegn ved, og som man derfor altid slipper godt fra?

Godt er det i hvert fald ikke!