Vi skriver, skriver og skriver…

Der bliver produceret imponerende mængder skrivelser af forskellige slags i det kliniske biokemiske miljø, både ting der mest er tænkt til papir og ting til nettet, inklusive hele websites.

Mange af tingene er henvendt til folk udenfor miljøet, og spænder fra ret simple instrukser til sundhedsfagligt personale eller patienter om korrekt prøvetagning etc., over nyhedsbreve med relevante orienteringer om ændringer, omlægninger etc. — til store, flotte og ganske komplicerede publikationer med karakter af kliniske vejledninger.

Informationsformidling er en kerneydelse i klinisk biokemi

Der er jo ingen mennesker, hverken patienter eller professionelle udenfor laboratoriemiljøet, som kan bruge alle vores målinger og andre tekniske fiksfakserier på en god måde, hvis vi ikke fortæller dem hvordan ydelserne skal bruges.

Og folk kan heller ikke bruge os til ret meget, hvis vores informationer ikke bliver leveret og serveret i en tidssvarende form, og i et godt sprog og med gode illustrationer.

Ved vi det?

Hvis man læser Sundhedsstyrelsens specialevejledning for klinisk biokemi, så står der dette hér om vores hovedopgaver [link]:

Klinisk biokemi har som hovedopgave at udføre undersøgelser på blod mv. udtaget fra patienter fra sygehusenes sengeafdelinger og ambulatorier samt almen praksis. Heri indgår en række delopgaver som prøvetagning, præanalytisk håndtering af prøverne, apparaturbetjening og – vedligeholdelse, kvalitetssikring og svarafgivelse, udvikling af analyserepertoiret samt diagnostiske metoder og strategier, fortolkning og kommentering af specialanalyser, lægefaglig rådgivning ved fortolkning af laboratorieresultaterne og optimering af patientforløbene. I de senere år er undervisning af patienter og personale fra praksissektor samt fra kliniske afdelinger i betjening, vedligeholdelse og kvalitetssikring af decentralt, patientnært analyseudstyr blevet en vigtig opgave af stadigt stigende omfang.

Flot! Men der står ikke noget om betydningen af informationsformidling i al almindelighed, endsige om betydningen af kvaliteten af formidlingen.

Hvordan står det til med kvaliteten?

Ikke godt. Det er min påstand, men den er meget let at underbygge. Jeg vil ikke give eksempler hér, men kan rykke ud med en masse hvis nogen gerne vil have dem.

Kvalitetsudvikling af informationsformidling?

Det er i grunden interessant at vi bruger enormt meget tid på at kvalitetsudvikle og akkreditere alt muligt andet i det klinisk biokemiske miljø, uden at kvaliteten af vores informationsformidling er kommet i søgelyset.

Jeg har altid gerne villet lære at blive bedre til det

Og det har jeg forsøgt at blive, både til at skrive og lave layouts, og i alle mulige andre sammenhænge vedrørende informationsformidling. Midlet har primært været selvstudier^1-5.

Det er svært, og det er faktisk også ensomt, hvis man (næsten) er den eneste på banen med disse visioner for udviklingen af en kerneydelse det klinisk biokemiske miljø.

Hvad tænker I andre om informationsformidling?

• No problem? Jeg gør bare som alle andre gør, og som de har gjort i 100 år
• Det spiller ingen rolle for min fremtid om jeg gør en indsats på området eller ej, såeee….

Kurser?

Jeg har mange gange foreslået Dansk Selskab for Klinisk Biokemi (DSKB) at få lavet kurser i kunsten at producere god information. Det er der indtil videre ikke kommet noget ud af.

Man har tilsyneladende ment, at folk automatisk erhverver sig de nødvendige kompetencer som »kommunikator«, når de sætter fødderne indenfor på en klinisk biokemisk afdeling.

Det gør man altså ikke! Det er faktisk lidt svært at lære, men det kan læres, hvis man er lidt lydhør og gør noget ved sagen.

Desværre kan man ikke altid lære af folk som har været i miljøet i mange år og som kan være knalddygtige til alt muligt andet, men som heller aldrig selv har lært at producere god information.

Så, ja: Kurser ville være en god ting!

Referencer

1.   Daneskov L. Så snak dog dansk, mand! København: JPBøger – JP/Politikens Forlagshus A/S; 2004.

2.   Hendricks VF, Stjernfelt F. Tal en tanke. Om klarhed og nonsens i tænkning og kommunikation. København: Forlaget Samfundslitteratur; 2007.

3.   Petersen H. Det kommunikerende hospital. København: Børsens Forlag; 2008.

4.   Rask K. Fagsprog – vidensprog. København: Grafisk Litteratur; 2004.

5.   Wulff HR. Lægevidenskabens sprog – fra Hippokrates til vor tid. København: Munksgaard Danmark; 2003.

På min rejse rundt til de kliniske biokemiske laboratorier i cyberspace, bliver jeg slået af den konformitet og fantasiløshed der præger miljøet i cyberspace. Og især af manglen på evidens for lægers direkte involvering i udarbejdelsen af afdelingernes websites. Langt det meste af indholdet stammer tydeligvist fra sekretærer, bioanalytikere og kemikere.

Jamen, er det da ikke godt nok? Jo, det er godt nok for et biokemisk laboratorium. Men det er ikke godt nok for et klinisk biokemisk laboratorium, og det er absolut ikke godt nok for klinisk biokemi som et lægefagligt speciale: Hvis vi ikke gør os klart synlige på Internettet, med tydelige markeringer af hvilken rolle vores kompetencer spiller i denne sammenhæng, så risikerer specialet at uddø.

Med hensyn til ‘markeringer’, så kan hverken henvisninger til administrative funktioner eller til forskning bruges til ret meget: Den slags behøver man nemlig ikke være speciallæge i klinisk biokemi for at udøve.

Og vi har heldigvis et væld af andre kompetencer at henvise til. Vi vil jo helst ikke kunne undværes, ligesom læger fx kan på de biokemiske laboratorier i Nederlandene. Vel?

Et computerprogram, som er udviklet på Aalborg Universitet, kan tilsyneladende tænke meget hurtigere og mere rigtigt (bedre) end læger, når det drejer sig om at skelne mellem infektiøse/inflammatoriske tilstande, som enten skal eller netop ikke skal behandles med antibiotika.

Hér er en pressemeddelelse om sagen fra Hvidovre Hospital, hvor overlæge Gorm Visby på Mikrobiologisk Afdeling har deltaget i den videnskabelige evaluering af TREAT, som computerprogrammet kaldes [klik hér for at læse et abstract].

Historien kan minde lidt om dengang i 1997 da IBM’s computer ‘Deep Blue’ bankede den daværende verdensmester i skak, Garry Kasparov — klik hér hvis du har glemt historien.

Det bliver spændende at se hvad der kommer ud af dette projekt; herunder om it-organisationen i Region Hovedstaden (Koncern IT) giver lægerne lov til at få computerprogrammet på prøve. 

Nyheden er baseret på resultaterne af en epidemiologisk undersøgelse, som er publiceret  i Journal of Clinical Oncology. Artiklen er frit tilgængelig på Internettet og jeg har nærlæst den. Hér er min vurdering af fakta:

• Det er korrekt, at den relative risiko (hazard ratio) for udvikling af cancer af enhver type er øget med 30% hos personer med en plasma-CRP over 3 mg/L, sammenlignet med risikoen hos personer med værdier under 1 mg/L.
• Det er lungekræft der trækker læsset, måske med et bidrag fra kræft i tyktarm og endetarm, mens risikoen for brystkræft faktisk har en tendens til at vise det modsatte, og risikoen for alle andre kræftformer ikke viser nogen tendens.
• Plasma-CRP var højere blandt ældre, blandt rygere (især storrygere), blandt folk der drak mere alkohol end Sundhedsstyrelsen anbefaler, blandt folk med et højt body-mass-index (dvs. tykke/fede) og blandt kvinder som fik p-piller, eller hormoner efter menopausen.
• De statistiske analyser viste en svækkelse af den selvstændige betydning af CRP for kræftrisikoen, når man korrigerede for disse forstyrrende/forvrængende faktorer (confounders); og da dataanalyserne kun er udført med kategoriserede faktorer (fx ‘aktuel ryger’, ‘tidligere ryger’, ‘aldrig ryger’), kan man ikke garantere, at korrektionen har været helt effektiv (residual confounding).
• En stor del af de blodprøver, der blev undersøgt, havde været opbevaret i en fryser i 12-15 år og stammer fra den del af  populationen, som bidrog med de fleste kræfttilfælde, nemlig de ældre. Hvis prøverne ikke er stabile i frosset tilstand, kan det måske have medført forvrængninger af resultaterne. Det er svært at vurdere.
• Artiklen indeholder ingen klinisk anvendelige estimater af de prædiktive værdier af  hverken ‘positive’ (dvs. plasma-CRP > 3 mg/L) eller ‘negative’ (dvs. plasma-CRP < 1 mg/L) resultater: Hvad betyder en given måleværdi for en given patients risiko for at få kræft?
• Artiklen indeholder heller ingen vurderinger af betydningen af måleusikkerheden på plasma-CRP  for usikkerheden ved vurderingen af folks individuelle risiko, herunder især ingen vurdering af betydningen af de forskelle der måtte være mellem målingerne i forskellige laboratorier.
• Der mangler — kort og godt — en medicinsk teknologivurdering.

Man skal altid vogte sig for at være skråsikker, men jeg vil alligevel vove det ene øje: Denne hér historie om CRP og kræftrisiko er en tynd kop te — og målinger af plasma-CRP (eller plasma hs-CRP, for at være helt korrekt) bliver aldrig nogensinde et brugbart værktøj i klinisk praksis!

Jeg vil følge op på sagen om 5 år og vil give alle min uforbeholdne undskyldning, hvis jeg tager fejl.

Alle de fem regioner har oprettet deres egne portaler og har tvunget hospitalerne og hundredvis af afdelinger til at bruge en masse tid på at flytte indholdet af deres websites fra sundhed.dk over til de regionale portaler.

Det har fx betydet —

• At man rundt omkring på hospitalerne har skullet oplære en masse mennesker (især sekretærer) i brugen af nye it-værktøjer, hvilket forekommer at være lidt skørt i en situation, hvor der angiveligt mangler personaleresurser i hospitalsvæsenet.
• At brugere af hospitalernes websites nu er helt rundt på gulvet! Regionernes portaler er designede og strukturerede på vidt forskellige måder, dvs. at man som bruger (hvad enten man er ‘borger’, ‘patient’ eller ‘fagprofessionel’) nu er konfronteret med et ret kaotisk billede af det danske hospitalsvæsen på Internettet.
• At alle tværgående samlinger af links til specifikke websites i det danske hospitalsvæsen nu er fyldt med ‘døde links’. Det problem har fx ramt mit meget brugte kort over kliniske biokemiske afdelinger i Danmark.

Rigshospitalet og Odense Universitetshospital (og fx også Klinisk Biokemisk Laboratorium i Risskov) har dog manøvreret sig selv (og alle andre) uden om alt besværet, fordi de tidligt i udviklingen af deres websites valgte at gå solo.

07-03-2009 :: Projektet »sundhed.dk« [se www.sundhed.dk] er en ret enestående konstruktion i verden, og har da også scoret en række internationale førstepriser i vurderingerne af forskellige landes udbud af tjenester i kategorien »sundheds-it«.

Én af de bærende idéer i projektet var fx at alle Danmarks offentlige hospitaler skulle præsentere sig på websitet, så både borgere (patienter), fagfolk og alle andre interessenter kunne få én og kun én portal med adgang til al relevant information.

Blandt universitetshospitalerne var det imidlertid kun Århus Universitetshospital der pænt fulgte trop, mens Rigshospitalet [se www.rigshospitalet.dk] og Odense Universitetshospital [se www.ouh.dk] fra starten valgte at gå deres egne veje i cyberspace; i øvrigt med meget bedre websites, hvis man vil høre min mening.

Nu er Århus Universitetshospital, og alle de andre hospitaler i Region Midtjylland også ved at forlade skuden [se www.rm.dk/sundhed/hospitaler], så hvor meget relevant sundhedsfaglig information bliver der efterhånden tilbage på sundhed.dk?

Og der er noget der ikke hænger sammen hér:

• Regionsformanden i Region Midtjylland, Bent Hansen (S) er formand for Danske Regioner [se www.regioner.dk], som financierer sundhed.dk, og han er også formand for bestyrelsen i sundhed.dk [se hér].
• Hvorfor bliver hospitalerne i Region Midtjylland så opfordret (eller snarere tvunget) til at flytte indholdet af deres websites fra sundhed.dk til Region Midtjyllands website?

12-07-2008 :: Der er lige så stille ved at komme gang i en helt central diskussion om anvendeligheden af den såkaldte IUPAC/IFCC/NPU-nomenklatur for analysenavne i daglig klinisk praksis, fx i elektroniske patientjournaler.

Jeg har i mange år forsøg at påpege det væsentlige problem, at disse snørklede analysenavne er så forskellige fra de navne der anvendes i dansk lægefaglig litteratur og i den daglige kommunikation, at de kliniske biokemiske afdelingers forsøg på at påtvinge klinikerne brugen af nomenklaturen er skadelig.

Du kan finde mine argumenter, min dokumentation, og forskelligt andet om brugen af det danske sprog samlet hér.

Da kliniske biokemiske analyser indgår i mange retningslinjer, er det vigtigt at kvaliteten af målingerne, de tilhørende referenceintervaller og  informationer om fortolkning af analyseresultaterne overalt er gode og ensartede.

Det kan ikke garanteres for specielle eller avancerede analyser, hvis udførelsen spredes på mange forskellige laboratorier, så hér er endnu et argument imod hjemtagning af analyser.

23-10-2009: Nu er alle 3 faser af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse’s projekt om afbureaukratisering af sundhedsvæsenet fuldendt.

• Fase 1: Klik hér
• Fase 2: Klik hér
• Fase 3: Klik hér

Skal klinisk biokemi bidrage med at droppe hjemtagning af analyser, og i stedet gøre en indsat for atter at få centraliseret udførelsen af specialanalyser? Mine argumenter for at gøre dette kan læses nedenfor.

10-10-2008: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har sat fokus på det daglige bureaukrati i sundhedsvæsenet. Målet er at få frigjort flere resurser til vores kerneopgaver.

Klinisk biokemi kan bidrage til projektet med at få bremset den bureaukratiske trafik af penge frem og tilbage over grænserne mellem regionerne, som er knyttet til de nuværende detaljerede afregninger af vores ydelser.

Laboratorierne rundt omkring kan få centralt forhandlede og årligt regulerede tilskud, baseret på deres produktionstatistikker og -omkostninger. Og udover at det vil kunne spare en masse administration, så vil det samlet set også medføre lavere produktionsomkostninger, bedre kvalitet og bedre klinisk service.

31-05-2008: Det er blevet en udbredt sport indenfor klinisk biokemi at ’hjemtage’ analyser, dvs. at sætte nye analyser op på sit lokale laboratorium — i stedet for at sende patientprøver til eksternt laboratorium, som allerede udfører analyserne.

Det drejer sig typisk om lidt specielle biokemiske analyser, som ellers kun udføres på laboratorier nogle få steder i landet, fx på Statens Serum Institut.

Der kan være flere bevæggrunde til at ville hjemtage analyser, og de kan kategoriseres i to grupper:

1. Et ønske om at forbedre serviceringen af sine lokale brugere (rekvirenter) med:

• Kortere svartider
• Bedre kvalitet af målingerne
• Bedre lægefaglig rådgivning vedrørende indikationerne for brug af analyserne og fortolkningen af resultaterne

2. Kassetænkning

• Det eksterne laboratorium befinder sig i en anden region (eller er kommercielt), så der skal penge på bordet, når det bruges.

Mine observationer peger på kassetænkning som den helt dominerende bevæggrund til at ville hjemtage analyser, dvs. at der ikke (eller kun sjældent) findes et fagligt velbegrundet incitament for at gøre det.

Og hvad værre er: Ønsket (eller kravet) om at hjemtage analyser kommer aldrig fra hverken det lokale laboratorium eller dets brugere, men fra en administrator et sted oppe i systemet, som har spottet en mulig besparelse i det regnskab han/hun er sat til at passe.

Set i det store perspektiv, dvs. set fra hele Sundhedsvæsenets synsvinkel, er hjemtagninger af biokemiske analyser — fra ét eller få laboratorier i Danmark, til en række små lokale labora­torier — oftest et spild af resurser:

• Udgifterne til udførelsen af en given biokemisk analyse er meget afhængig af hvor mange prøver der kan analyseres af gangen, dvs. at der er klare økonomiske fordele ved at samle opgaven på få laboratorier, når der er tale om ret sjældent rekvirerede analyser.
• Hvis en ret sjældent anvendt analyse skal udføres på mange forskellige små laboratorier, så vil de af rationaliseringshensyn ’samle prøver til bunke’ (batches), dvs. at svartiden forlænges. Det kan have nogle negative konsekvenser for rekvirenterne, og ikke mindst de patienter det berører.
• Specielle analyser kræver specielle faglige kompetencer, både vedrørende de lægefaglige problemstillinger og de måletekniske problemstillinger der måtte være knyttet til en given analyse. Det er let at samle sådanne kompetencer på et eller få laboratorier, mens en spredning af analyserne på mange laboratorier med stor sandsynlighed vil medføre et tab af faglig ekspertise, dvs. en forringelse af kvaliteten af den leverede ydelse.

Artiklen var i al væsentlighed en præsentation af de principper og værktøjer som de to frem­trædende engel­ske professorer i statistik — Douglas Altman og Martin Bland — anbefaler til formålet, baseret på deres mange­årige arbejde med problemstillingen (se især denne artikel fra 1999).

Resultaterne af deres arbejde repræsenterer efter de flestes mening et state of the art, og det er derfor overraskende (og også lidt forstemmende), at man i kliniske biokemiske tidsskrifter hér i 2008 stadigt træffer på mange artikler, hvor data fra en metodesammenligning kun er analyseret (og vist) som en simpel lineær regression af metode A versus metode B. Og oftest med en ligning med de estimerede parametre, og — hvad der er aldeles meningsløst — med en p-værdi for en statistisk test af den hypotese, at korrelationskoefficienten skulle være nul (hvis det var en reel mulighed, så var der vel næppe grund til overhovedet at lave en metodesammenligning).

Hvorfor pokker er det sådan?

• Det kan ikke være fordi Altman & Bland’s model er svært tilgængelig, tværtimod!
• Skyldes det bare uvidenhed eller ugidelighed? At det bare er ’traditionen’ i det kliniske bioke­miske miljø, som ingen stiller spørgsmålstegn ved, og som man derfor altid slipper godt fra?

Godt er det i hvert fald ikke!

Striden handler om ord, eller mere præcist: Om betegnelserne for vores analyser.

På den ene side findes IPUPAC/IFCC/NPU-fundamentalisterne, som hævder at der vil gå fuldstændigt ged i al meningsfuld kommunikation, hvis man fraviger brugen af deres komplicerede & kanoniserede nomenklatur.

På den anden side findes en gruppe stædige dissidenter (som jeg er stolt af at tilhøre), som bl.a. fremfører det væsentlige argument, at vi ikke kan tillade os bruge navne (betegnelser, stavemåder), som klinikerne ikke forstår. Eller som de skal bruge unødvendigt meget tid på dechifrere betydningen af.

Jeg har samlet flere argumenter for mine synspunkter hér.